DISTÚRBIOS DO SONO

A medicina do Sono é uma especialidade médica que engloba cerca de 85 desordens. Conheça algumas delas:

Pode ser definida como dificuldade em iniciar e/ou manter o sono, presença de sono não reparador, com o comprometimento conseqüente do desempenho nas atividades diurnas. A insônia é um sintoma que pode ocorrer isoladamente ou acompanhar uma doença.

A prevalência de insônia nas populações varia de 30 a 50%. Já a prevalência de insônia crônica é de cerca de 10%. São fatores de risco para a insônia: o sexo feminino, o envelhecimento, a ocorrência de transtornos mentais ou de doenças clínicas. O trabalho em turno, principalmente em turnos alternados ou não habituais, também pode ser considerado fator de risco.

De uma maneira geral, nas insônias crônicas, sintomas cognitivos e alteração no humor secundária são observados, irritabilidade, redução do desempenho, alteração na concentração, queixas de memória e fadiga são comuns. Há relatos de que insones também têm a tendência a apresentar abuso de drogas. O consumo de álcool com a finalidade promotora do sono é mais comum nesses indivíduos. A insônia e a fadiga aumentam significativamente o risco de acidentes de trabalho, domésticos e de trânsito.

Do recém-nascido até o idoso, o sono sofre modificações quanto à distribuição dos diversos estágios e quanto ao próprio risco cicardiano (passando de polifásico para monofásico na idade adulta), podendo ainda ser mais fragmentado no envelhecimento. O idoso tem maior tendência aos cochilos diurnos. O adulto dorme, em média, sete a oito horas por dia. Alguns indivíduos necessitam normalmente de um número menor de horas de sono denominados de dormidores curtos, e outros, que necessitam de mais horas, são considerados dormidores longos.

Podemos identificar fatores predisponentes e perpetuantes. Se transitória e de curta duração, comumente identificamos um fator precipitante, que usualmente está relacionado à causa da insônia. Na insônia crônica, no entanto, esta relação é menos óbvia, uma vez que o fator precipitante ocorreu há meses ou anos antes da avaliação e pode não ser mais relevante para o paciente.

Fatores preciptadores podem ser os estresses da vida diária como perdas, doenças, mudanças ambientais, etc. Os fatores perpetuantes ou mantenedores da insônia, que dizem respeito às expectativas que não correspondem à realidade, como o medo adquirido de dormir e amplificação exagerada das conseqüências da insônia, que por sua vez exarcebam a condição de hiperalerta.

Durante o sono existe um balanço da atividade dos componentes do sistema nervoso autônomo. Uma ativação simpática pode prejudicar o sono. São exemplos de fatores exógenos e endógenos associados com o aumento da atividade simpática: cafeína, nicotina, exercício intenso, calor, ruídos, preocupações, fome, dor, medo e esforços intensos para dormir, que devem portanto ser evitados.

 

AVALIAÇÃO

Deve ser investigada a presença de condições clínicas, especialmente quadros dolorosos, história positiva para depressão ou transtornos de ansiedade e presença de pânico noturno. Medicações como estimulantes, tranqüilizantes, hipnóticos ou antidepressivos.

Uso de álcool, tabagismo, ingestão de café e prática de atividade física, freqüência e horário das mesmas. Presença de fatores desencadeantes e perpetuantes da insônia, condições familiares e profissionais que podem funcionar como desencadeantes ou perpetuantes da insônia como conflitos conjugais, separações, luto, drogas, abuso sexual, dificuldades de relacionamento no trabalho, aposentadoria, perdas econômicas, etc.

POSSÍVEIS FATORES CAUSAIS DA INSÔNIA

Insônia associada a transtornos do sono:
a) transtornos respiratórios;
b) transtorno dos movimentos periódico dos membros;
c) síndrome das pernas inquietas;
d) bruxismo;
e) Parassonias;
Manifestações motoras e/ou autonômicas decorrentes da ativação do Sistema Nervoso Central (como por exemplo sonambulismo, terror noturno, transtorno comportamental do sono REM, pesadelos, etc), que podem ocasionalmente acarretar em despertares durante o sono.

Insônia associada a fatores ambientais e higiene do sono inadequada.

Insônia associada a transtornos psiquiátricos:
a) transtorno do humor;
b) transtorno da ansiedade generalizada;
c) transtorno psicótico;
d) transtorno de personalidade e de dependência química – o álcool pode fragmentar o sono e causar despertar precoce.

Insônia associada a transtornos neurológicos:
a) demências (doença de Alzheimer, demência por múltiplos infartos, demência por corpúsculos de Lewy) e doença de Parkinson;
b) doenças cerebrovasculares;
c) cefaléias, epilepsias e traumatismos cranioencefálicos;
d) doenças do sistema nervoso periférico.

Insônia associada à outras doenças:
a) doença da tireóide, hipertireoidismo;
b) isquemia cardíaca noturna.

Insônia associada ao uso de substâncias:
a) efedrina, anfetaminas, metilfenidato, cafeína, pemoline e modafinil;
b) antidepressivos;
c) antidepressivos que podem estar associados à insônia – podem provocar aumento de despertares, redução do sono REM, aumento da latência REM, aumento dos movimentos de membros e bruxismo;
d) benzodiazepínicos e fenobarbital;

Insônia associada à transtornos circadianos:
Podem estar associados aos sintomas de insônia sempre que, por motivo profissional ou social, houver necessidade de dormir em horários não fisiológicos.

Insônia psicofisiológica.

Insônia idiopática:
Incapacidade de se obter quantidade adequada de sono, desde a infância, presumivelmente devido à anormalidade do controle neurológico do sistema vigília-sono.

Má percepção do estado do sono:
Queixa de insônia sem evidências objetivas observadas pelos métodos válidos e disponíveis. Geralmente os insones tendem a subestimar o tempo total de sono na cama durante a noite.

TRATAMENTO

É importante para o tratamento da insônia a identificação dos fatores predisponentes, precipitantes e/ou perpetuantes e a indicação da melhor terapêutica em um determinado momento.

Na abordagem do tratamento das insônias deve-se ter o cuidado de tratar os sintomas diurnos, noturnos e a doença de base. Uma vez que a insônia pode ser o sintoma de diversas doenças, deve-se ter em mente que o tratamento depende do tratamento da causa base.

Terapias comportamentais
As terapias comportamentais mostram ser o tratamento de escolha para pacientes com insônia psicofisiológica, tanto quando usadas isoladamente, quanto em associações à terapia farmacológica. Elas apresentam como vantagem ao tratamento farmacológico o baixo risco de efeito colateral e a manutenção da melhora a longo prazo.

Tratamento das possíveis causas das insônias
-transtornos respiratórios;
-transtorno dos movimentos periódicos dos membros inferiores;
-síndrome das pernas inquietas;
-fibromialgia;
-transtornos neurológicos e psiquiátricos;
-drogas e álcool;
-ambiente inadequado, etc.

Tratamento cognitivo e comportamental
-higiene do sono;
-terapia de controle de estímulos;
-restrição de sono e de tempo na cama;
-técnicas de relaxamento

Terapia cognitiva
-intenção paradoxal
-reestruturação cognitiva

SÍNDROME DA APNÉIA/HIPOPNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAHOS)

É uma doença crônica, evolutiva com alta taxa de morbidade e mortalidade, com graves repercussões gerais, hemodinâmicas, neurológicas e comportamentais.

Ronco é referido por 40 a 60% dos adultos e Síndrome da Apnéia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono estima-se em 2% e 4% de mulheres e homens, respectivamente.

Indivíduos obesos com a maior quantidade de tecido adiposo na região faríngea desenvolvem SAHOS com maior freqüência.

É a mais comum desordem vista nos centros de sono e é responsável pela maior mortalidade e morbidade que qualquer outra doença do sono.

É uma condição caracterizada por recorrentes episódios de obstrução parcial ou total da via aérea superior durante o sono; e isso se manifesta como uma redução (maior que 50% hipopnéia) ou completa cessação (apnéia) do fluxo respiratório, seguido de contínuo esforço respiratório; essas obstruções ocorrem por um período maior que 10 segundos, e numa freqüência maior que 5 episódios por hora de sono.

Conseqüentemente, ocorre falta de ventilação alveolar, resultando em dessaturação de oxigênio maior que 4% do valor basal (acordado) e em casos de eventos prolongados, uma diminuição na PaCO2. Os eventos freqüentemente terminam com microdespertares.

O Paciente ainda pode mostrar ausência de esforço respiratório durante o período inicial da apnéia, seguido de retorno do esforço respiratório com manutenção ainda da apnéia, originando eventos que caracterizam as apnéias mistas (inicialmente com característica centrais e depois obstrutivas). Esses eventos também são considerados parte da Síndrome da Apnéia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono.

O bom funcionamento das vias aéreas superiores depende da anatomia da mesma e do equilíbrio dinâmico entre as forças de dilatação (atividade tônica e fásica dos músculos dilatadores faríngeos) e as forças de colapso.

Com a parada da entrada do ar (apnéia) produz-se hipoxemia, hipercapnia e acidose a qual provoca por estímulo central um despertar breve. Este breve despertar leva à abertura da faringe e a volta da respiração. Quando volta o sono, os músculos se relaxam e todo processo inicia-se podendo repetir-se centenas de vezes por noite causando baixa eficiência do sono.

Hipersonolência Diurna é uma conseqüência comum devido à alteração na arquitetura normal do sono (recorrentes microdespertares) e também devido hipoxemia recorrente.

Então, os sintomas da SAHOS característicos são: noturnos (roncos, agitação noturna, “engasgos” e paradas respiratórias no sono, microdespertares recorrentes, nictúria- micção noturna aumentada, insônia) e diurnos (cefaléia matutina; cansaço; diminuição da memória de fixação e evocação, concentração e raciocínio; alteração do humor; depressão-like; disfunção erétil ou diminuição da libido e até impotência; queixas consistentes com refluxo gastroesofágico).

Vários tipos de morbidade estão associados com SAHOS e também maior índice de mortalidade.
Hipertensão Arterial Sistêmica e Pulmonar podem ser causadas ou agravadas devido SAHOS; e também Insuficiência Cardíaca Congestiva; Doenças da Artéria Coronariana (Infarto do Miocárdio e Angina Noturna), Arritmias Cardíacas e Acidente Vascular Cerebral, risco aumentado de acidentes de trânsito e de trabalho decorrentes da sonolência diurna excessiva. Também pode ser observado em crianças a dificuldade de aprendizado.

São considerados fatores predisponentes: obesidade; sexo masculino; anormalidades crânio faciais(como hipoplasia maxilomandibular); aumento de tecido mole ou linfóide faríngeo, obstrução nasal, anormalidades endócrinas (hipotireoidismo, acromegalia) e história familiar.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico deve ser realizado através de Video-polissonografia de noite inteira (vide aqui). Esse exame é imprescindível para diagnóstico definitivo, quantitativo e qualitativo da gravidade da SAHOS.

A classificação do nível de gravidade da Síndrome da Apnéia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono é feita, então, baseada nos índices polissonográficos (índice Apnéia e Hipopnéia por hora de sono: Leve 5-15; Moderada 16-30 e Severa acima de 31; pela saturação da oxihemoglobina e presença de alterações cardiovasculares).

É importante também considerar na avaliação da gravidade da SAHOS o grau de hipersonolência diurna (através da escala de sonolência de Epworth) e fatores associados como: obesidade, hipertensão arterial sistêmica, hipertensão pulmonar, arritmias cardíacas sono relacionado, angina noturna, DPOC e outras.

Faz parte da avaliação diagnóstica da SAHOS, o exame otorrinolaringológico direcionado às alterações anatômicas que contribuem direta (alterações do tecido mole da faringe) ou indiretamente (mandíbula, maxila e fossas nasais), para uma obstrução ou maior colapsabilidade da vias aéreas superiores.

TRATAMENTO

O tratamento objetiva normalizar a ventilação e a oxigenação noturna, eliminar os roncos e a fragmentação do sono.

Na SAHOS em todos os seus aspectos desde a fisiopatologia, diagnóstico e tratamento é importante à interação multidisciplinar para que o paciente receba uma abordagem mais ampla possível.

Devido à causa multifatoral e a característica evolutiva da Síndrome Apnéia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono no decorrer dos anos, torna-se o seu tratamento complexo.

Existe o tratamento clínico comportamental e os tratamentos mecânicos executados pelos aparelhos geradores de pressão positiva de ar (CPAP/BIPAP) e através de aparelhos intraorais e tratamento cirúrgicos. Deve-se considerar alguns fatores na indicação do tratamento:

  • Na análise da polissonografia basal é importante observar não só o índice de Apnéia/Hipopnéia (IAH), mas também, a dessaturação da oxihemoglobina, a fragmentação do sono (microdespertares), arritmias cardíacas, hipertensão arterial noturna e movimento periódico de membros, entre outros. A ocorrência e o grau de interrupção do sono (despertares/microdespertares) relacionado aos eventos respiratórios são variáveis de paciente a paciente.
  • A presença de sinais e sintomas como hipersonolência diurna, hipertensão arterial sistêmica, arritmias, insuficiência cardíaca, doença isquêmica coronária e cerebrovascular entre outras, é de fundamental importância na indicação do tratamento.
  • Os resultados da polissonogrfia basal e com CPAP seja no laboratório ou em casa, são apenas parte do indicador para a melhor escolha do tratamento para cada paciente.

Tratamento Comportamental
Os objetivos dos tratamentos comportamentais visam a corrigir fatores predisponentes ou que piorem os distúrbios respiratórios obstrutivo do sono.

Devem ser feitos esforços para diminuir a resistência da via aérea superior (VAS), que acarretará numa pressão inspiratória negativa menor e, portanto, num menor risco de colapso. Os objetivos são:

  1. Identificar processos alérgicos ou infecciosos crônicos de vias aéreas superiores;
  2. Estimular a descontinuação do uso de tabaco, que desencadeia edema e disfunção de VAS, aumentando sua resistência ao fluxo;
  3. Estimular a descontinuação de drogas que alteram a função das VAS:
    3.1 Álcool e barbitúricos: desencorajar o consumo à noite, pois pioram ou precipitam distúrbios respiratórios obstrutivos durante o sono;
    3.2 Benzodiazepínicos: seu uso deve ser restrito a doenças que o requeiram como medicação de primeira linha;
    3.3 Pré-anestésicos: não devem ser usados em pacientes com SAHOS, ou com suspeita clínica desta;
  4. Narcóticos e anestésicos: quando seu uso for imprescindível, os pacientes devem ter monitorização da saturação de O2; caso ocorra apnéia ou hipopnéia, estas devem ser adequadamente tratadas com CPAP;
    Hipotireoidismo: seu tratamento com redução de peso e do mixedema contribui para a restauração adequada das VAS;
  5. Obesidade: esta reduz o tamanho, altera a geometria das VAS e diminui a capacidade pulmonar. Esforços devem ser feitos para que o paciente compreenda a necessidade de emagrecer. O tratamento deve basear-se inicialmente em dietas balanceadas, mudança no estilo de vida e suporte psicológico, além do encaminhamento para um endocrinologista, quando necessário; e até cirurgia.
  6. Refluxo gastroesofágico: identificação e tratamento;
  7. Modificações posturais: evitar a posição supina (barriga para cima). Orientar o paciente a costurar um bolso no pijama, na parte superior (entre os omoplatas) com zíper ou velcro e colocar uma bola de isopor (ou similar) de 10cm no interior do mesmo. Pode-se também orientar o paciente a manter a cabeceira da cama com 30 á 60º de inclinação;
  8. Boa higiene do sono: inclui-se neste item as condições do quarto;
  9. Reconhecimento e intervenção precoce em condições que possam iniciar ou piorar quadros de distúrbios respiratórios obstrutivo do sono, como: siringomielia, siringobulbia, malformações da transição crânio-vertebral, neuropatias periféricas, e miopatias tratáveis, doenças da transição neuromuscular, etc.

CPAP E BIPAP

CPAP é a abreviação para continuous positive airway pressure, ou seja, sistema de pressão positiva contínua das Vias Aéreas. Foi desenvolvido pelo Dr. Sullivan na Austrália nos anos 80.

O CPAP é um compressor mecânico, de ar regulável em diferentes níveis de pressões. Consiste em um aparelho compressor de ar, uma máscara nasal e uma mangueira para conectar a máscara e o compressor.

O BIPAP é uma modificação do CPAP tradicional e engloba um ajuste independente das pressões inspiratórias e expiratórias, sendo mais alta na inspiração e mais baixa na expiração.

Antes de o paciente iniciar o uso do CPAP ou BIPAP, o paciente deverá ser novamente avaliado através de polissonografia realizada em laboratório do sono durante a qual se utilizará o CPAP (Videopolissonografia para titulação de PAP), a fim de determinar a pressão mínima necessária para:

  1. Eliminar eventos respiratórios (apnéia e hipopnéia);
  2. Eliminar a dessaturação da oxihemoglobina;
  3. Eliminar a limitação do fluxo respiratório;
  4. Eliminar os microdespertares (criterio da ASDA);
    O CPAP funciona melhor se o nariz estiver desobstruído. Possíveis alergias, desvios de septo obstrutivos ou outras condições nasais obstrutivas devem ser tratadas.

Se o paciente achar que o CPAP está desconfortável ou ineficiente, não deve simplesmente parar de usá-lo, mas discutir o assunto com o seu médico ou clinica de CPAP , que poderá ver fatores que facilitam a adesão ao CPAP. As principais causam de não-adesão ao CPAP/BIPAP são: claustrofobia; obstrução ou irritação das vias aéreas superiores; associação com outras patologias do sono; desconforto ou irritação facial pela máscara (deve ser adequada, bem ajustada e sem vazamentos) e pressão do fluxo aéreo ou aerofagia. A educação prévia sobre a doença e o CPAP e seus efeitos é um dos fatores mais significativos na adesão ao tratamento, por isso o primeiro contato do paciente com o aparelho de pressão positiva realizado na videopolissonografia para titulação do mesmo , deve ser realizado com todo cuidado e eficiência.

Aparelhos Intrabucais
Os aparelhos intrabucais (AIB) são dispositivos inseridos na cavidade bucal, usados durante o sono, com o objetivo de prevenir que a língua entre em colapso com os tecidos moles da orofaringe.

Estes exercem sua efetividade através do aumento do espaço aéreo, levando uma posição mandibular estável e/ou ao avanço da língua, e possivelmente a mudança na atividade muscular.

A correta indicação e a instalação desses aparelhos devem ser feitas por um profissional de odontologia qualificado, com conhecimentos em Medicina do Sono e em disfunção têmporo-mandibular, oclusão e estruturas associadas.

Existem basicamente dois grupos de aparelhos: os dipositivos de retenção lingual e os avançadores mandibulares.

Tratamento Cirúrgico
Tem seu valor indiscutível devido aos seus vários resultados favoráveis, porém é necessário critérios cada vez mais rígidos na sua indicação, pois fatores não anatômicos podem favorecer a recorrência do ronco e mesmo dos sintomas da apnéia do sono a longo prazo.

A ausência ou pouca relevância de alterações das vias aéreas superiores ou do esqueleto facial pedem cautela na indicação do tratamento cirúrgico. Quando a cirurgia está indicada ela pode variar desde uma correção de um desvio de septo até complexos procedimentos craniofaciais. Estes procedimentos podem ser combinados ou serem realizados por fases, tornando necessária a conscientização do paciente sobre a complexidade de seu problema, pois os resultados obtidos podem não atingir o ideal, tornando necessária a sua complementação com outros métodos não cirúrgicos.

Enfim muito se progrediu nos últimos anos para compreensão deste grave problema, porém muito ainda temos de caminhar para sua solução definitiva.

EFICÁCIA DO TRATAMENTO

Como medir a eficácia dos diversos tratamentos?

A eficácia é dada por vários fatores clínicos e laboratoriais já mencionados anteriormente, sendo importante avaliar a efetividade do tratamento a longo prazo. Sugerimos avaliar o paciente de acordo com os seguintes parâmetros:

  1. Parâmetros laboratoriais através da videopolissonografia de seguimento pós-tratamento clínico ou cirúrgico.
    – Redução do IAH;
    – Redução dos microdespertares;
    – Melhora da dessaturação do oxihemoglobina;
    – Ausência de arritmia cardíaca;
  2.  Parâmetros clínicos:
    – Ausência de ronco ou redução significativa deste;
    – Melhora no grau de sonolência diurna excessiva;
    – Satisfação do paciente.

SÍNDROME DA APNÉIA/HIPOPNÉIA CENTRAL DO SONO

É caracterizada por episódios recorrentes de apnéia (parada respiratória maior que 10 segundos), na ausência de obstrução das vias aéreas superior durante o sono, e, que resulta em dessaturações (queda da oxigenação nos tecidos), despertares recorrentes e hipersonolência diurna, associada a desatenção, irritabilidade, fadiga física e mental, déficit de memória, alteração do humor…

Neste caso, ocorre uma cessação completa do esforço respiratório, bem como do fluxo aéreo nasal-oral. Tal quadro pode ser decorrente de lesões que comprometem o sistema nervoso (componentes sensorial e/ou motor), ou as vias responsáveis pelo controle respiratório; lesões autonômicas como Diabetes, Uremia Crônica (Insuficiência Renal), Poliomielite; Miastenia Gravis; Esclerose Lateral Amiotrófica, Miopatias, entre outras.
Para diagnóstico deste quadro há necessidade da realização de video-polissonografia de noite inteira, e, o tratamento, dirigido para o fator causal da mesma.

SÍNDROME DO AUMENTO DA RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES (SARVAS)

Caracteriza-se por uma anormalidade respiratória durante o sono, associado com hipersonolência diurna não justificável por qualquer outra causa, inclusive apnéia obstrutiva do sono. Neste quadro, o esforço respiratório aumentado resulta num índice de despertar maior que 10 eventos por hora de sono. Ocorre um estreitamento parcial do calibre da faringe durante o sono, associado com um aumento da pressão negativa intratorácica, acompanhada de esforços respiratórios aumentado e microdespertares.

Tal quadro é encontrado principalmente em indivíduos obesos, com aumento da circunferência cervical, roncadores, e, com preponderância acima dos 40 anos sendo, portanto, exacerbadas com progressão da idade. Os sintomas clínicos são similares ao da Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono, e, seu diagnóstico, confirmado através da polissonografia de noite inteira (índice de despertares maiores que 10/hora precedidos por aumento do esforço respiratório documentado pelo registro da pressão intra-esofágica negativa na inspiração). O tratamento deve ser orientado pelo médico.

Manifestações e comportamentos peculiares que ocorrem durante o sono e que, geralmente, não levam à sonolência diurna ou sono não reparador.
As principais parassônias são:

  1. Sonilóquios
  2. Sonambulismo
  3. Terror noturno
  4. Enurese noturna
  5. Estado confusional do despertar
  6. Distúrbio Comportamental do sono-REM (período de sonhos)
  7. Pesadelos
  8. Paralisia do sono
  9. Alucinações hipnagógicas
  10. Bruxismo

SONILÓQUIOS

Falar durante o sono, consistindo na vocalização de sons, sílabas e frases, geralmente ininteligíveis e desconexas. Geralmente não acarreta em prejuízo para o paciente, a não ser quando falar durante o sono possa criar situações de constrangimento para o mesmo. Este distúrbios ocorre no estágio 1 do sono-REM.

SONAMBULISMO

Consiste na execução de comportamentos motores durante o sono, desde sentar-se no leito, levantar-se e até deambular. Da mesma forma que o sonilóquio, não requer tratamento medicamentoso sendo, porém, fundamental a orientação do paciente e dos familiares, principalmente quanto ao risco de acidentes que este oferece.

O familiar deve tentar levar o paciente de volta para a cama. O local em que o sonâmbulo dorme deve ser seguro para evitar a ocorrência de acidentes. O sonambulismo ocorre no sono de ondas lentas (N3).

TERROR NOTURNO

São episódios de agitação e aparenta medo ou terror originando-se abruptamente durante o sono, em que o indivíduo encontra-se irresponsivo ou parcialmente responsivo aos estímulos ambientais. Caracteriza-se por conduta aguda de agitação e tentativa de sair da cama ou do quarto.

Manifestações autonômicas podem incluir, taquicardia, midríase, ruborização e sudorese. Extrema agitação pode induzir injurias: o indivíduo pode pular da janela ou cair da escadaria e pode reagir violentamente à tentativa de restrição por terceiros. Estes episódios são mais comuns em crianças com idade variada de 4 a 10 anos; só aproximadamente 1 a 2% das crianças entre as idades de 6 a 14 anos apresentam terror noturno; entretanto, início na vida adulta pode ocorrer. Nestes casos, o indivíduo não faz referência a sonhos ou pesadelos e freqüentemente não se recorda do episódio no dia seguinte. O terror noturno ocorre no estágio N3 do sono de ondas lentas.

ENURESE NOTURNA

Micção involuntária durante o sono. Primária, quando há persistência de episódios após os 5 anos de idade, sem se ter conseguido o controle noturno. Secundária, quando ocorre aparecimento de micção noturna involuntária em crianças que já tiveram o controle da mesma durante seis meses.

Na enurese secundária, deve-se excluir lesões urológicas, neurológicas, metabólicas e psiquiátricas. Esta parassônia ocorre durante o sono de ondas lentas, desde o estágio N1 até o N3.

ESTADO CONFUSIONAL DO DESPERTAR

Caracteriza-se pelo despertar acompanhado de estado confusional e desorientação. Costuma ocorrer na primeira metade da noite. Durante o despertar o indivíduo está desorientado, confuso, e lento para falar ou responder.

Conduta inapropriada e incerta pode ser acompanhada por gemido e vocalizações incoerentes ou despropositadas, e alguns indivíduos tornam-se agitados ou violentos, especialmente durante tentativa de despertar por terceiros. Apesar dos episódios usualmente durar uns poucos minutos ou segundos, ocasionalmente podem durar até 10 minutos ou mais, durante o qual é difícil despertar o indivíduo.

Apesar dos episódios tenderem a tornar se menos freqüentes com a idade, alguns adultos jovens, têm episódios várias vezes por semana. Os fatores precipitantes podem ser: privação de sono, distúrbios do ritmo circadiano e administração de drogas, como benzodiazepínicos e álcool. Também pode ser observado em pacientes com sonolência excessiva, como nos casos de apnéia do sono. Esta é uma parassônia do estágio N3 do sono de ondas lentas.

DISTÚRBIO COMPORTAMENTAL DO SONO - REM (PERÍODO DE SONHOS)

Caracteriza-se por comportamento violento ou desorganizado que aparece durante o sono-REM, com perda intermitente do tônus muscular na EMG, com atividade motora elaborada associada aos sonhos. Inicia-se na sexta ou sétima década da vida, sendo mais freqüente nos homens. A polissonografia mostra ausência intermitente de atonia muscular, com espasmo muscular das extremidades, com freqüência maior que a observada durante o sono-REM normal, movimentos corporais, comportamento complexo, e, por vezes, violentos. A arquitetura do sono é normal. O diagnóstico diferencial deve ser feito com terror noturno, sonambulismo, apnéia e crises epilépticas.

PESADELOS

São sonhos com forte conteúdo emocional, geralmente de caráter angustiante que ocorrem durante o sono-REM e levam ao despertar. Geralmente decorrem de conflitos emocionais, porém, podem ocorrer em diversas enfermidades ou após uso de drogas ou medicamentos que atuam no sono-REM. Tendem a diminuir com a idade e parecem ter um componente familiar. Os fatores precepitantes podem ser: estado emocional, rebote do sono-REM, drogas dopaminérgicos e retirada de drogas supressores do sono-REM (benzodiazepínicos). Não trazem conseqüências, quando ocorrem esporadicamente, porém, requerem tratamento quando freqüentes.

PARALISIA DO SONO

Decorre na persistência da atonia após o despertar do sono-REM. É a sensação de não conseguir movimentar o corpo que ocorre geralmente após o despertar. Pode ocorrer esporadicamente não constituindo anormalidade, porém, pode fazer parte da Síndrome Narcoléptica.

ALUCINAÇÕES HIPNAGÓGICAS

Ocorre geralmente no despertar ou no adormecer e se caracteriza por alucinações visuais ou auditivas, como se estivesse sonhando acordado. Decorre na persistência de sensações oníricas após o despertar. Assim como a paralisia do sono pode ocorrer em indivíduos normais ou fazer parte da Síndrome Narcoléptica.

BRUXISMO

Distúrbios de movimento estereotipado, caracterizado pelo ranger ou apertar dos dentes durante o sono. Pode ser observado em duas formas: o apertamento ou bruxismo cêntrico, caracterizado por episódios isolados de atividade muscular e o ranger de dentes, ou bruxismo excêntrico, com contrações rítmicas dos músculos mastigatórios, ou a combinação desses dois tipos. O bruxismo produz sintomas musculares, cefaléias e desgaste dental. O tratamento pode ser feito com placas intra-orais ou o uso de relaxantes musculares ( sob orientação). Este quadro pode ocorrer em todos os 3 estágios do sono-NREM, sobretudo nos estágios N1 e N2.

OBSERVAÇÕES

Observação 1
As parasônias tem uma preponderância na infância e adolescência, com tendência a desaparecerem espontaneamente no adulto jovem, após os 18 a 20 anos, sendo que uma pequena proporção persiste após esta faixa etária, e estas, geralmente requerem tratamento.

Observação 2
As parassônias não costumam levar a danos cognitivos (mentais) com perdas na capacidade de aprendizagem, atenção, concentração ou no trabalho, nos habitualmente, geram apreensão nos familiares, daí, a necessidade de esclarecimento destes da benignidade do quadro, e da sua evolução material para o desaparecimento, associado à maturação cerebral que ocorre em torno dos 14 a 18 anos de idade. Devendo ser tratadas apenas casos particulares, onde ocorre incômodo do sócio ou sócia de quarto, ou quando o mesmo corre risco de acidentes ou de vida, por possíveis exposições à escadarias, janelas sem proteção, variar muito de ambientes de sono.

A narcolepsia inicia-se entre 10 e 25 anos, sendo raro na infância ou iniciar-se após os 50 anos. A sonolência geralmente precede a cataplexia, sendo que em 10% dos casos pode ocorrer o inverso.

É caracterizada por episódios de sono recorrentes e de curta duração. A síndrome narcoléptica, além das crises de sono, é constituída por episódios de perda do tono muscular, fenômeno conhecido como cataplexia, paralisia do sono, alucinações hipnagógicas. As manifestações da síndrome narcoléptica têm como substrato as alterações que envolvem o desencadeamento do sono REM, tanto noturno como durante o dia. O início da doença pode ocorrer desde da infância até a idade adulta, principalmente na segunda década.

A narcolepsia pode ser uma doença de natureza genética, ligada a complexos de histocompatibilidade, conhecido como DR2, sendo os principais DQw6.

A Narcolepsia manifesta-se com ataques de sono podem ocorrer várias vezes durante o dia, em qualquer situação, principalmente em circunstâncias monótonas, como durante reuniões, aulas, ou após refeições. Os episódios variam de poucos minutos ou até uma hora. Os pacientes acordam refeitos, com período refratário até o próximo episódio. Estes cochilos imperiosos podem ser acompanhados de sonhos. Os pacientes apresentam-se sonolentos durante todo o dia e, com redução do alerta, concentração, atenção e memória. Alguns pacientes só referem à sonolência excessiva diurna e não referem ataques de sono .

Um outro sintoma que pode ocorrer na narcolepsia é a cataplexia que caracteriza-se pela diminuição ou perda completa do tonus muscular, podendo acometer todos segmentos, com queda do indivíduo ao solo, ou ficar restrito a algum grupo muscular dos membros ou do segmento cefálico. Os ataques duram de poucos segundos até 30 minutos, geralmente com preservação da consciência, e podem ser desencadeados por fatores emocionais, como riso, choros, medo, sustos, assim como fadiga e refeições pesadas.

Pode ocorrer ainda a paralisia do sono que caracteriza-se pela incapacidade de se mover ou falar, que ocorre no início do sono ou no despertar, acompanhada de extrema ansiedade, principalmente nos primeiros episódios. Duram poucos minutos e terminam espontaneamente e as alucinações hipnagógicas, que podem ou não estar associadas à paralisia do sono, são freqüentemente visuais, podendo envolver outras esferas sensitivas e sensoriais.

Forma de narcolepsia sintomáticas podem ocorrer em casos de esclerose múltipla e decorrentes de lesões do sistema nervoso central.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico é realizado através da Polissonografia onde pode-se observar maior fragmentação do sono, alterações na arquitetura do sono, com intrusões da fase REM precocemente no início do sono, nos primeiros 15 minutos é achado importante para o diagnóstico, porém o exame mais importante para a confirmação diagnóstica é o Teste das Latências Múltiplas do Sono aonde a ocorrência de dois ou mais períodos REM em dois ou mais registro é característico da doença. Além da presença de sono REM nos episódios de sono diurno, na narcolepsia observa-se sonolência excessiva, caracterizada pela redução da média da latência para o início do sono, geralmente menor que 5 minutos.

O objetivo do tratamento é o controle dos sintomas , com a administração de medicamentos, permitindo que o paciente mantenha atividades normais no campo profissional e social.

Movimentos Periódicos de Perna (mpp – plm) e Síndrome das Pernas Agitadas ou Inquietas (spi – rls)

As pessoas acometidas pela SPI-RLS relatam um irresistível movimento de membros inferiores acompanhado de sensações de “arrastamento” das pernas. Estes sintomas causam grande dificuldade para os indivíduos acometidos por essa síndrome, já que esses movimentos de pernas causam despertares, resultando assim em redução no período de sono, levando à insônia, irritabilidade, cansaço mental e problemas com o(a) acompanhante. A prevalência da SPI-RLS é de 5% na população geral. Alguns fatores podem influir no aparecimento, redução de sintomas e freqüência da SPI-RLS, como: fadiga, ingestão de bebidas cafeinadas, e exposição ao frio em determinadas épocas do ano.

Três sintomas são particularmente notáveis: um aumento na severidade das sensações (anteriormente descritas) enquanto em repouso, um desejo inevitável para mover os membros afetados, e alívio dos sintomas durante a movimentação dos membros afetados.

A prevalência de MPP-PLM é maior em pacientes idosos. Queixas de MPP-PLM são referidas por 30% de pessoas anêmicas ou com artrite reumática, por 15% a 20% de pacientes urêmicos: bem como por indivíduos com predisposição familiar para essa síndrome. Outros autores sugerem que como conseqüência do MPP-PLM, o quadro de insônia pode ser freqüente. O distúrbio narcoléptico pode ser acompanhado de MPP-PLM, bem como a síndrome da apnéia central e obstrutiva e outras desordens no sono REM.

Durante gravidez até 15% de mulheres desenvolvem SPI-RLS particularmente durante os últimos meses de gravidez. Ao final da gravidez, os sintomas freqüentemente desaparecem.

A grande maioria dos pacientes que relatam a SPI-RLS também apresentam movimentos estereotipados de membros inferiores durante o sono, que correspondem aos Movimentos Periódicos das Pernas. A confirmação diagnóstica é realizada através da Videopolissonografia que registra os movimentos que duram em média 0.5 a 5 segundos ocorrendo com uma freqüência de um a cada 20 a 40 segundos: cada episódio de MPP-PLM pode ter duração de alguns minutos a horas. Em geral os episódios causam despertares e uma diminuição da qualidade de eficiência do sono, e ocorrem com maior incidências no terço iniciais da noite. É considerado um padrão patológico, a incidência maior que 05 movimentos por hora durante o sono.

O sono interfere na Epilepsia; algumas síndromes tem suas crises exacerbadas, outras só surgem durante o sono; mas, por outro lado a Epilepsia também interfere no sono, pois os episódios ictais produzem despertares que desorganizam sua estrutura e medicações antiepilépticas, por si só , podem alterar a estrutura do sono.

Os estágios do sono-NREM formam o período preferencial dos paroxismos generalizados e das crises clínicas tanto parciais quanto generalizadas; preferencialmente o estágio N2.
Então, alguns tipos de crises convulsivas ocorrem mais frequentemente durante o sono( estágio N2 do sono-NREM) , são crises facilitadas pelo sono, principalmente as epilepsias benignas da infância com descargas nas regiões rolândicas, e as crises de epilepsia mioclônica juvenil que ocorrem principalmente ao despertar, bem como alguns tipos de crise do lobo frontal.

Durante a noite, nos estágios do sono-NREM (sono de ondas lentas) também podem ocorrer quadros clínicos muitos similares a episódios convulsivos como os movimentos periódicos de membros, sobressalto do sono, terror noturno, pernas inquietas , que devem ser diferenciados através da video-polissonografia.

O sono interfere na Epilepsia; algumas síndromes tem suas crises exacerbadas, outras só surgem durante o sono; mas, por outro lado a Epilepsia também interfere no sono, pois os episódios ictais produzem despertares que desorganizam sua estrutura e medicações antiepilépticas, por si só , podem alterar a estrutura do sono.

Os estágios do sono-NREM formam o período preferencial dos paroxismos generalizados e das crises clínicas tanto parciais quanto generalizadas; preferencialmente o estágio 2.
Então, alguns tipos de crises convulsivas ocorrem mais frequentemente durante o sono( estágio 2 do sono-NREM) , são crises facilitadas pelo sono, principalmente as epilepsias benignas da infância com descargas nas regiões rolândicas, e as crises de epilepsia mioclônica juvenil que ocorrem principalmente ao despertar, bem como alguns tipos de crise do lobo frontal.

Durante a noite, nos estágios do sono-NREM também podem ocorrer quadros clínicos muitos similares a episódios convulsivos como os movimentos periódicos de menbros, sobressalto do sono, terror noturno, pernas inquietas , que devem ser diferenciados através da video-polissonografia.

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